multipel skleros - Nyheter

ECTRIMS – den största internationella kongressen om ms hålls varje år i Europa. I år ägde den rum i Göteborg och samlade mer än 6 000 deltagare från jordens alla hörn. Här rapporterades nya forskningsrön och diskuterades gamla som åter kommit upp till ytan. Aktiviteten är enorm och ger gott hopp för patienter inför framtiden. Ett litet urval presenteras här.

Epidemiologi
Det är känt sedan länge, att förekomsten av ms varierar med geografi, kön och ras. Skandinavien har varit och är ett ”högriskområde” liksom till exempel Skottland och andra områden på ungefär samma latitud som Sverige.

Prevalensen i Sverige, det vill säga antalet individer som har ms per 100 000 invånare, har länge ansetts vara ungefär 100/100 000 det vill säga en promille. Sjuksköterskan Cecilia Ahlgren vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg rapporterade emellertid att det svenska ms-registret innehåller drygt 11 000 personer och det nationella patientregistret (npr) drygt 17 000 individer med diagnosen ms. Den senare siffran motsvarar en prevalens omkring 190/100 000 det vill säga nästan två promille. Ökad prevalens finner man i många andra länder också. En del av ökningen kan bero på bättre diagnostik, bättre rapportering och kanske längre livslängd, men det är sannolikt inte hela sanningen. Det svenska ms-registret fyller en viktig funktion och ökar vår kunskap om ms i Sverige. Det är därför angeläget att antalet patienter i registret ökar, så att siffran närmar sig den i det nationella patientregistret.

Incidensen, det vill säga antalet personer per 100 000 invånare som insjuknar i ms under ett år, har också ökat och i stort sett hela ökningen har drabbat kvinnor. Dr Graziano från Italien rapporterade resultat från kollegor i flera länder i Europa och Turkiet samt från Argentina, Brasilien och Australien på södra halvklotet. Under de senaste 60 åren har det skett en ökning av incidensen, som är tydligast i länderna norr om latituden 45°N. Professor Wolfson från Montreal redogjorde för en stor undersökning i Canada där incidensen från omkring 1990 har ökat stadigt bland kvinnor, medan den är i stort sett oförändrad bland män: andelen kvinnor med ms är nu mer än tre gånger så stor som andelen män. Orsaken eller orsakerna till denna kraftiga ökning bland kvinnor vet vi inte, men den förmodas bero på miljöfaktorer eftersom ärftliga faktorer inte ändrar sig så fort. Det är dock möjligt att det kan förekomma en interaktion mellan arvsanlag och miljöfaktorer.

Vissa geografiska områden förefaller vara helt förskonade från ms, till exempel delar av Afrika, där den svarta befolkningen förefaller vara skyddad mot ms.

Miljöfaktorer och ms
Sedan många år vet man att skadorna i hjärnan och ryggmärgen som orsakar symtomen vid ms beror på både inflammation och degeneration med undergång av nervceller. Den inflammatoriska processen leder till att nervtrådarna förlorar sitt skyddande myelin, helt eller delvis, och då bromsas eller stoppas nervimpulserna. Fortfarande vet vi dock inte vad som initierar inflammationen, vad som är orsaken till ms. Länge har det spekulerats i virus, som den bakomliggande orsaken. När jag var nybliven specialist i neurologi, trodde man att mässlingsvirus orsakade ms. Sedan dess har en rad virus och andra infektiösa agens utpekats som orsak till ms: retrovirus, herpesvirus, campylobakter, m fl.

Epstein-Barr Virus (EBV) har diskuterats under många år och är nu åter aktuellt. EBV är ett herpesvirus, som i
Afrika ger upphov till lymfom och bland eskimåer till cancer i nasopharynx (näsa–svalg). Kanske EBV orsakade
ms i sentida ättlingar till vikingarna? Epstein-Barr Virus infekterar inte nervcellerna. Man hittar det inte heller
i ms-härdarna i hjärnan eller ryggmärgen. Men man har upptäckt EBV-infekterade B-celler (vita blodkroppar) i hjärnor från patienter med ms. Professor Ascherio från Harvard School of Public Health i Boston rapporterade att antikroppsnivåer mot EBV samverkar med risk att insjukna i ms. En 4-faldig ökning av EBV-antikropparna leder till en tre-faldig ökning av risken att insjukna i ms.

Att solljus, både intensiteten och mängden, samverkar omvänt med latitud är utan tvekan ett faktum. Ju längre norrut man bor på norra halvklotet, desto mindre exponeras man för solljus, och det är i dessa områden som ms är vanligast (Norden, Skottland, Canada).

Solljuset är vår största källa av vitamin D. Om man exponerar hela kroppen för solljus så att det uppstår en svag rodnad, så motsvarar detta 10 000–25 000 IU (internationella enheter) vitamin D. Vårt dagliga intag av D-vitaminer i dieten eller vitamin-tabletter ger oss som bäst 400 IE! Flera studier har visat på ett samband mellan serumnivån av vitamin D och risken för ms. Professor Ascherio rapporterade i Göteborg att serumnivån av D-vitamin och antikroppsnivån för EBV var oberoende av varandra men båda ökar risken att insjukna i ms.

Flera studier, bland annat från Karolinska institutet, har också visat att risken att insjukna i ms, liksom i en rad
andra sjukdomar, är större bland rökare än icke-rökare. Data har också presenterats som visar att barn som insjuknar i ms, vilket är sällsynt men förekommer, oftare har föräldrar som röker. Slutsatsen kan bara bli att man inte skall börja röka, och har man börjat röka skall man sluta bums!

CCSVI och ms
En hypotes, som kallas Chronic Cerebro-Spinal Venous Insufficiency (CCSVI), har lett till upprörda känslor
bland både patienter och deras läkare. Publiciteten kring metoden har gjort att många patienter känt stort hopp om snabb förbättring efter ett operativt ingrepp. Ibland har det hävdats, att ”professionen” inte har tagit metoden på allvar.

CCSVI ägnades emellertid ett långt symposium under ECTRIMS första dag, vilket för övrigt också var fallet i april i år i samband med den amerikanska neurologkongressen i Toronto. Dr Zamboni från Italien har i publikationer och föredrag hävdat att förträngningar i avflödet av det venösa blodet från hjärnan och ryggmärgen bidrar till skadorna i nervsystemet vid ms och att ett ingrepp för att återställa ett normalt avflöde leder till förbättring.

Mekanismen bakom hypotesen är inte klarlagd. Dr Zamboni har tidigare rapporterat att drygt hälften (56 %) av 289 personer med ms uppvisade tecken på CCSVI, men det gjorde också en knapp fjärdedel (23 %) av 163 helt friska kontrollpersoner och knappt hälften (42.5 %) av 26 patienter med andra neurologiska sjukdomar. Resultaten är därför långt ifrån entydiga.

I Göteborg rapporterade Dr Zamboni en studie med 16 patienter med relapsing ms och CCSVI samt åtta friska kontrollpersoner. Alla MS-patienterna hade sjukdomsmodifierande terapi, oklart vilken, och genomgick ett ingrepp med ballongdilatation, när signifikant förträngning påvisades. Det framgick inte hur många av de 16 som detta berörde. En knapp tredjedel (29 %) hade emellertid fått tillbaka förträngningarna vid kontroll.

Dr Doepp från Berlin hade undersökt 59 ms-patienter och 20 kontrollpersoner med ett flertal olika ultraljudstekniker. Alla ms-patienter, frånsett en enda, hade normalt blodflöde i alla undersökta kärl. Man upptäckte inte någon kärlförträngning i något enda fall.

Diskussionen efter studierna slutade med att alla deltagare, inklusive Dr Zamboni, var eniga om att inga ingrepp bör göras förrän resultaten av pågående större studier föreligger.

Nya behandlingar
De första sjukdomsmodifierande behandlingarna av ms har redan funnits i 15 års tid. De har god effekt, har visat sig vara säkra och utan farliga biverkningar. Men de måste injiceras av patienterna en eller flera gånger i veckan och har effekt endast vid ms med skov. För några år sedan kom den första av ”andra generationens” ms-behandlingar, som ges som dropp var fjärde vecka. Effekten är kraftfull men riskerna är också större. Nu väntar vi på att ”tredje generationens” behandlingar i form av tabletter skall bli tillgängliga. Gemensamt för alla terapier idag är att de har effekt på inflammationen i ms-härdarna. Därför har de ingen effekt på progressiva former av ms, där degeneration och förlust av nervceller dominerar. Sista dagen av ECTRIMS höll professor Jonas Frisén, Karolinska Institutet, en spännande föreläsning om stamceller i den vuxna hjärnan.

Nervceller genereras kontinuerligt från stamceller inom delar av den vuxna hjärnan. Hans forskargrupp har identifierat celler som är vilande i den intakta hjärnan och ryggmärgen men som efter en skada aktiveras och bildar nya celler. Det är långt kvar innan resultaten av dessa arbeten kan leda till behandling av våra patienter, men utvecklingen går i en rasande fart och oväntade genombrott inträffar ibland!

Text: Magnhild Sandberg